فهرست مطالب
آرتروز زانو فقط یک «عکس خراب» یا یک درجهبندی رادیولوژیک نیست. دو بیمار ممکن است در رادیوگرافی تغییرات مشابهی داشته باشند، اما یکی فقط پس از پیادهروی طولانی درد بگیرد و دیگری در انجام کارهای روزمره محدود شود. به همین دلیل، درمان باید بر اساس شدت درد، توانایی راه رفتن و فعالیت، معاینه، راستای اندام، سن، وزن، بیماریهای همراه و یافتههای تصویربرداری انتخاب شود.
همه دردهای زانو نیز ناشی از آرتروز نیستند. آسیب مینیسک یا رباط، التهاب تاندون و بورس، نقرس و بیماریهای التهابی، درد ارجاعی از لگن یا ستون فقرات و حتی عفونت میتوانند علائمی شبیه آرتروز ایجاد کنند. نخستین قدم، تشخیص درست علت درد است.
آرتروز زانو چگونه ارزیابی میشود؟
در آرتروز، علاوه بر تغییرات غضروف، استخوان زیر غضروف، سینوویوم، منیسکها و رباطها نیز ممکن است درگیر شوند. در رادیوگرافی میتوان کاهش فاصله مفصلی، زوائد استخوانی، سفتی استخوان زیر غضروف و تغییر راستای زانو را مشاهده کرد. با پیشرفت بیماری، زانو ممکن است پرانتزی یا ضربدری شود و دامنه حرکت کاهش یابد.
با این حال، شدت درد همیشه با شدت تصویر برابر نیست. تصمیم درمانی بر اساس سه جزء کنار هم گرفته میشود:
• علائم: شدت و الگوی درد، خشکی، تورم، درد شبانه و اثر بیماری بر خواب و زندگی روزمره
• عملکرد: توانایی راه رفتن، بالا رفتن از پله، برخاستن از صندلی و انجام کار یا ورزش
• معاینه و تصویربرداری: دامنه حرکت، ثبات، راستای اندام و رادیوگرافی ایستاده و تحمل وزن
در بسیاری از بیماران، رادیوگرافی ایستاده برای تصمیمگیری کافی است و MRI بهطور روتین لازم نیست؛ مگر آنکه علائم غیرمعمول باشد، تشخیص دیگری مطرح شود یا نتیجه تصویربرداری قرار باشد برنامه درمان را تغییر دهد.
درمانهای پایه؛ برای همه مراحل مهماند
حتی وقتی آرتروز در عکس متوسط یا شدید است، درمانهای پایه میتوانند درد و عملکرد را بهتر کنند. این اقدامات صرفاً مخصوص مرحله خفیف نیستند.
آموزش و تنظیم فعالیت
هدف، بیحرکتی و استراحت مطلق نیست. مقدار فعالیت باید طوری تنظیم شود که درد قابلکنترل بماند. کاهش موقت فعالیتهای پرفشار، تقسیم کارهای طولانی به بخشهای کوتاهتر و افزایش تدریجی توان، معمولاً بهتر از قطع کامل حرکت است.
ورزشدرمانی
تمرینهای تقویتی عضلات چهارسر، لگن و تنه، تمرین دامنه حرکتی و فعالیت هوازی متناسب با شرایط بیمار، از درمانهای اصلی آرتروز زانو هستند. ورزش ممکن است در شروع کمی ناراحتی ایجاد کند، اما برنامه باید قابلتحمل و پیشرونده باشد. آبدرمانی، دوچرخه ثابت یا پیادهروی کنترلشده بسته به شرایط فرد قابل استفادهاند.
کاهش وزن در صورت اضافهوزن
در افراد دارای اضافهوزن یا چاقی، کاهش وزن تدریجی میتواند درد و محدودیت عملکرد را کمتر کند. حتی کاهش نسبی وزن ارزشمند است؛ ولی رژیم سخت و کاهش وزن همراه با از دست دادن عضله مطلوب نیست.
وسایل کمکی
عصا در دست مقابل زانوی دردناک، در صورت آموزش درست، میتواند بار و درد را کم کند. بریس اصلاحکننده محور در بعضی بیماران مبتلا به آرتروز یکطرفه و بدراستایی ممکن است مفید باشد، اما برای همه لازم نیست. کفی گوهای سفارشی نیز درمان روتین همه بیماران نیست.
آرتروز خفیف یا علائم قابلکنترل
در این مرحله معمولاً درد بیشتر با فعالیت ایجاد میشود و عملکرد کلی هنوز حفظ شده است. درمان بر آموزش، ورزش، مدیریت وزن و اصلاح مقدار فعالیت استوار است. در صورت نیاز میتوان از درمان دارویی برای دورههای درد استفاده کرد.
داروهای موضعی و خوراکی
داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی موضعی معمولاً انتخاب مناسبی برای درد آرتروز زانو هستند، زیرا تماس سیستمیک کمتری دارند. داروهای ضدالتهاب خوراکی نیز میتوانند مؤثر باشند، اما باید خطر عوارض گوارشی، کلیوی و قلبی، فشار خون و تداخل دارویی در نظر گرفته شود. مصرف خودسرانه یا طولانیمدت آنها مناسب نیست.
استامینوفن ممکن است در بعضی بیماران برای مصرف محدود کمککننده باشد، اما اثر آن معمولاً کمتر از داروهای ضدالتهاب است و برای همه بیخطر نیست. داروهای مخدر و شبهمخدر درمان روتین آرتروز مزمن نیستند و خطر وابستگی و عوارض دارند.
آرتروز متوسط یا علائم پایدار
اگر درد با وجود درمانهای پایه ادامه داشته باشد، باید ابتدا مشخص شود برنامه ورزشی و دارویی واقعاً مناسب و بهاندازه کافی اجرا شده است یا نه. سپس میتوان درمانهای کمکی را با توجه به هدف بیمار، بیماریهای همراه و مدت اثر مورد انتظار بررسی کرد.
تزریق کورتون داخل مفصل
تزریق کورتیکواستروئید میتواند در بعضی بیماران، بهویژه هنگام تشدید درد و التهاب، تسکین کوتاهمدت ایجاد کند. این تزریق غضروف را بازسازی نمیکند و تکرار بیرویه آن مناسب نیست.
در بیمار دیابتی ممکن است قند خون موقتاً بالا برود و فاصله تزریق تا جراحی احتمالی نیز باید با جراح هماهنگ شود.
تزریق هیالورونیک اسید یا ژل
نتایج مطالعات درباره هیالورونیک اسید یکنواخت نیست. راهنمای AAOS استفاده روتین آن را توصیه نمیکند، زیرا سود متوسط آن در جمعیت کلی محدود و متغیر است. با این حال، برخی پزشکان در بیماران منتخب و پس از گفتوگو درباره هزینه، احتمال پاسخ و جایگزینها از آن استفاده میکنند. ژل درمان قطعی و بازسازنده غضروف نیست.
PRP و تزریقهای زیستی
PRP ممکن است در بعضی بیماران مبتلا به آرتروز خفیف تا متوسط، درد و عملکرد را برای مدتی بهبود دهد؛ اما کیفیت و روش تهیه فرآوردهها متفاوت است و پاسخ همه بیماران یکسان نیست. PRP غضروف ازبینرفته را به حالت طبیعی برنمیگرداند و جایگزین کاهش وزن، ورزش یا جراحی لازم نیست.
برای تزریقهایی که با عنوان «سلول بنیادی»، اگزوزوم یا بازسازی قطعی غضروف تبلیغ میشوند، شواهد بالینی استاندارد و کافی برای درمان روتین آرتروز پیشرفته وجود ندارد. ادعای ساخت مجدد غضروف یا جلوگیری قطعی از تعویض مفصل باید با احتیاط جدی ارزیابی شود.
آیا آرتروسکوپی برای آرتروز مفید است؟
شستوشو یا تراشیدن مفصل با آرتروسکوپی برای درمان خودِ آرتروز زانو بهطور روتین توصیه نمیشود و معمولاً نتیجهای بهتر از درمان غیرجراحی ایجاد نمیکند. وجود پارگی دژنراتیو مینیسک در MRI نیز بهتنهایی دلیل جراحی نیست. آرتروسکوپی فقط در شرایط منتخب، مانند علائم مکانیکی واقعی ناشی از قطعه آزاد یا ضایعه مشخص و پس از ارزیابی دقیق، ممکن است مطرح شود.
استئوتومی؛ گزینهای برای بعضی بیماران منتخب
در بیمار نسبتاً جوان و فعال که آرتروز عمدتاً یک کمپارتمان زانو را درگیر کرده و بدراستایی قابلتوجه مانند ژنوواروم دارد، استئوتومی اصلاحی میتواند نیرو را از بخش آسیبدیده دور کند و تعویض مفصل را به تأخیر بیندازد. این عمل برای آرتروز منتشر سهکمپارتمانی یا هر بیمار پرانتزی مناسب نیست و انتخاب آن به سن، سطح فعالیت، دامنه حرکت، ثبات رباطها و وضعیت سایر بخشهای مفصل بستگی دارد.
آرتروز پیشرفته؛ چه زمانی تعویض مفصل مطرح میشود؟
تعویض مفصل زمانی مطرح میشود که درد و محدودیت عملکرد قابلتوجه باشد، کیفیت زندگی مختل شده باشد، یافتههای معاینه و رادیوگرافی با آرتروز پیشرفته سازگار باشند و درمانهای غیرجراحی مناسب دیگر کنترل کافی ایجاد نکنند. وجود «استخوان روی استخوان» در عکس بهتنهایی اجبار به جراحی ایجاد نمیکند؛ همانطور که درد شدید با عکس نهچندان بد نیز نیازمند بررسی علل دیگر است.
• درد مداوم یا درد شبانه که خواب و فعالیت روزانه را مختل میکند
• کاهش واضح توان راه رفتن، کار و مراقبت از خود
• خشکی، محدودیت حرکت یا تغییر شکل پیشرونده زانو
• پاسخ ناکافی به درمانهای غیرجراحی مناسب
• آمادگی و پذیرش آگاهانه بیمار پس از توضیح منافع، خطرات و دوره توانبخشی
در بیماری محدود به یک بخش زانو، تعویض تککمپارتمانی ممکن است برای بیمار منتخب مناسب باشد؛ در آرتروز گستردهتر معمولاً تعویض کامل مفصل مطرح میشود. انتخاب نوع عمل پس از معاینه و رادیوگرافیهای مناسب انجام میشود.
چه زمانی مراجعه سریعتر لازم است؟
• تورم ناگهانی و شدید، قرمزی، گرمی مفصل یا تب
• ناتوانی ناگهانی در تحمل وزن یا درد شدید پس از ضربه
• قفل شدن واقعی زانو یا کاهش ناگهانی دامنه حرکت
• درد شبانه غیرمعمول، کاهش وزن بیدلیل یا علائم عمومی
• تورم ساق، تنگی نفس یا درد قفسه سینه
جمعبندی
درمان آرتروز زانو یک نردبان ثابت از «قرص، تزریق و سپس تعویض مفصل» نیست. درمان باید از ترکیب علائم، عملکرد، معاینه، راستای اندام و رادیوگرافی شکل بگیرد. ورزش، آموزش و مدیریت وزن پایه درماناند؛ دارو و تزریق نقش کنترل علامت دارند؛ استئوتومی برای گروه منتخب است و تعویض مفصل زمانی مطرح میشود که آرتروز پیشرفته واقعاً زندگی بیمار را محدود کرده باشد.
برای ارزیابی و انتخاب درمان
پروفسور مصطفی شاهرضایی، جراح زانو و استاد ارتوپدی، پس از معاینه، بررسی رادیوگرافیهای ایستاده و ارزیابی نیازها و شرایط عمومی بیمار، مناسبترین مسیر درمان را مشخص میکنند؛ از درمانهای غیرجراحی و توانبخشی تا استئوتومی یا تعویض مفصل در موارد منتخب. برای دریافت نوبت میتوانید از راههای ارتباطی درجشده در سایت استفاده کنید.
منابع علمی منتخب
• AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty)، ویرایش سوم، ۲۰۲۱.
• AAOS Appropriate Use Criteria for Management of Knee Osteoarthritis (Non-Arthroplasty)، ۲۰۲۲.
• NICE Guideline NG226: Osteoarthritis in Over 16s—Diagnosis and Management، ۲۰۲۲.
• AAOS Clinical Practice Guideline: Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee، ۲۰۲۲