فهرست مطالب
اگر کشکک زانو هنگام فعالیت به سمت بیرون جابهجا میشود، زانو «خالی میکند» یا از تکرار یک پیچش ساده میترسید، ممکن است با ناپایداری کشکک روبهرو باشید. این وضعیت گاهی فقط یک بار پس از ضربه رخ میدهد، اما در بعضی افراد بهصورت نیمهدررفتگی یا دررفتگی کامل تکرار میشود.
همه بیماران به جراحی نیاز ندارند. نکته اصلی این است که علت ناپایداری در هر فرد مشخص شود؛ زیرا سن، تعداد دفعات دررفتگی، آسیب غضروف یا استخوان و شکل استخوانهای زانو همگی در انتخاب درمان نقش دارند.
دررفتگی و ناپایداری کشکک چیست؟
کشکک (Patella) در جلوی زانو قرار دارد و با خم و صاف شدن مفصل، در شیار انتهای استخوان ران یا تروکلئا حرکت میکند. شکل این شیار، رباط پاتلوفمورال داخلی (MPFL)، عضلات و راستای اندام به حفظ کشکک در مسیر طبیعی کمک میکنند.
در «نیمهدررفتگی»، کشکک تا حدی از مسیر خود منحرف میشود و ممکن است خودبهخود برگردد. در «دررفتگی کامل»، کشکک معمولاً به سمت خارج زانو جابهجا میشود و گاهی نیاز به جااندازی دارد. تکرار این رویدادها، ناپایداری مکرر کشکک نامیده میشود.
هر دررفتگی میتواند به MPFL، غضروف مفصل یا استخوان زیر غضروف آسیب بزند؛ بنابراین نباید آن را صرفاً یک جابهجایی ساده تلقی کرد.
چرا کشکک بهطور مکرر در میرود؟
در بیشتر بیماران یک علت واحد وجود ندارد و ترکیبی از عوامل زیر دیده میشود:
آسیب MPFL پس از دررفتگی
MPFL مهمترین مهارکننده بافت نرم در برابر جابهجایی کشکک به سمت خارج است و در نخستین دررفتگی اغلب کشیده یا پاره میشود. با این حال، مشاهده پارگی MPFL در MRI بهتنهایی به معنای نیاز قطعی به جراحی نیست؛ تصمیم درمانی بر اساس علائم، احتمال عود، آسیبهای همراه و ویژگیهای آناتومیک گرفته میشود.
کمعمق یا بدشکل بودن شیار تروکلئا
در دیسپلازی تروکلئا (Trochlear Dysplasia)، شیار استخوان ران کمعمق، صاف یا در موارد شدید محدب است و حمایت استخوانی کافی از کشکک ایجاد نمیکند. این عامل بهویژه در افراد جوان با دررفتگیهای مکرر اهمیت دارد.
کشکک بالا
در کشکک بالا (Patella Alta)، کشکک در آغاز خم شدن زانو دیرتر وارد شیار میشود و برای مدت بیشتری بدون حمایت استخوانی کافی باقی میماند؛ در نتیجه احتمال ناپایداری افزایش مییابد.
افزایش فاصله TT–TG و بدراستایی اندام
فاصله TT–TG در CT یا MRI ارتباط میان محل اتصال تاندون کشکک و شیار تروکلئا را نشان میدهد. افزایش آن میتواند نیروی کشنده به سمت خارج را بیشتر کند، اما این عدد باید همراه با روش تصویربرداری، سایر اندازهگیریها و معاینه تفسیر شود و بهتنهایی مبنای جراحی نیست. زانوی ضربدری شدید یا بدچرخشی استخوان ران و ساق نیز ممکن است مؤثر باشد.
شلی عمومی مفاصل و عوامل فردی
شلی عمومی رباطها، شروع دررفتگی در سن پایین، درگیری دوطرفه و سابقه خانوادگی میتوانند احتمال عود را افزایش دهند. سابقه دقیق و معاینه کامل برای تشخیص این عوامل ضروری است.
علائم شایع
• احساس خالی کردن یا بیاعتمادی به زانو، بهویژه هنگام چرخش و تغییر جهت
• احساس جابهجایی کشکک یا قرار گرفتن آن در آستانه دررفتگی
• درد جلوی زانو و حساسیت سمت داخلی کشکک پس از آسیب
• تورم ناگهانی زانو، بهخصوص بعد از دررفتگی
• محدود شدن حرکت و ناتوانی در ادامه ورزش یا فعالیت
• ترس از خم کردن زانو یا انجام حرکات چرخشی
نکته: «خالی کردن زانو» همیشه ناشی از ناپایداری کشکک نیست و ممکن است علل دیگری مانند آسیب رباطها، منیسک یا ضعف عضلانی داشته باشد؛ تشخیص بر اساس شرح حال و معاینه انجام میشود.
چه زمانی باید فوری مراجعه کرد؟
پس از دررفتگی حاد، در موارد زیر ارزیابی فوری لازم است:
• کشکک هنوز خارج از جای خود است؛ بیمار نباید با فشار یا روشهای خانگی آن را جا بیندازد.
• زانو بهسرعت و بهطور قابلتوجه متورم شده است.
• بیمار قادر به تحمل وزن یا صاف کردن زانو نیست.
• زانو قفل شده، قطعهای داخل مفصل حس میشود یا درد شدید و مداوم وجود دارد.
• پا سرد، بیحس یا دچار تغییر رنگ شده است.
تورم زیاد یا قفل شدن مفصل میتواند نشانه آسیب غضروفی–استخوانی یا وجود قطعه آزاد داخل زانو باشد و ممکن است به تصویربرداری و درمان زودهنگام نیاز داشته باشد.
تشخیص چگونه انجام میشود؟
پزشک درباره نخستین دررفتگی، تعداد دفعات عود، نحوه آسیب، درگیری زانوی مقابل، سابقه خانوادگی و درمانهای قبلی سؤال میکند. در معاینه، مسیر حرکت کشکک، حساسیت، دامنه حرکت، شلی عمومی مفاصل و راستای چرخشی و محوری اندام بررسی میشود.
رادیوگرافی استاندارد زانو برای بررسی شکستگی، وضعیت کشکک و تغییرات استخوانی کاربرد دارد. MRI برای ارزیابی غضروف، آسیب MPFL، قطعات غضروفی–استخوانی و ویژگیهای آناتومیک مفید است.
در برخی بیماران CT یا رادیوگرافی تمامقد برای بررسی دقیقتر بدچرخشی یا بدراستایی درخواست میشود. هیچ عددی مانند TT–TG نباید جدا از مجموعه یافتهها تفسیر شود.
درمان غیرجراحی
در بسیاری از بیماران پس از نخستین دررفتگی و در برخی موارد ناپایداری خفیف، درمان غیرجراحی انتخاب مناسبی است؛ بهشرط آنکه شکستگی یا قطعه غضروفی–استخوانی مهم، قفل شدن زانو یا خطر بسیار بالای عود وجود نداشته باشد.
توانبخشی هدفمند
توانبخشی فقط به تقویت بخش داخلی عضله چهارسر محدود نیست. برنامه معمولاً شامل بازیابی دامنه حرکت، کنترل تورم، تقویت کل عضله چهارسر، عضلات لگن و تنه، تمرین تعادل و کنترل عصبی–عضلانی و اصلاح الگوی حرکت است. شدت و زمانبندی تمرینها باید متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود.
بریس یا تیپینگ
بریس پایدارکننده کشکک یا تیپینگ در برخی بیماران میتواند برای مدت محدود احساس ثبات و اطمینان بیشتری ایجاد کند، اما جایگزین توانبخشی نیست. بیحرکتی طولانیمدت نیز ممکن است باعث خشکی زانو و ضعف عضله چهارسر شود؛ بنابراین مدت استفاده باید با نظر پزشک تعیین شود.
چه زمانی جراحی مطرح میشود؟
جراحی بیشتر در ناپایداری عودکننده و علامتدار، پس از ارزیابی کامل و معمولاً پس از درمان غیرجراحی مناسب مطرح میشود. در نخستین دررفتگی نیز وجود قطعه غضروفی–استخوانی قابلتوجه، آسیب داخل مفصل نیازمند جراحی یا ترکیب عوامل پرخطر میتواند تصمیم را تغییر دهد.
نوع عمل باید بر اساس علت اصلی ناپایداری انتخاب شود:
• بازسازی MPFL: در بیمارانی که ناپایداری عمدتاً ناشی از ناکارآمدی مهارکنندههای داخلی است و ناهنجاری استخوانی شدید وجود ندارد.
• جراحی برجستگی استخوان درشتنی (Tibial Tubercle Osteotomy): در موارد منتخب برای اصلاح کشکک بالا یا برخی الگوهای نامناسب راستا؛ نه صرفاً بر اساس یک عدد تصویربرداری.
• تروکلئوپلاستی: فقط در بیماران منتخب، معمولاً با دیسپلازی شدید تروکلئا و نزدیک یا پس از بلوغ اسکلتی، توسط جراح باتجربه.
• اصلاح محور یا بدچرخشی استخوانها: در بدراستایی یا بدچرخشی شدید و مؤثر بر ناپایداری.
در بسیاری از بیماران لازم است چند عامل بهطور همزمان اصلاح شوند. «آزادسازی خارجی کشکک» بهتنهایی درمان ناپایداری مکرر کشکک نیست.
بازگشت به فعالیت و ورزش
بازگشت به ورزش نباید فقط بر اساس گذشت زمان تعیین شود. بیمار باید تورم و درد کنترلشده، دامنه حرکتی مناسب، قدرت کافی و نزدیک به پای مقابل، کنترل خوب در حرکات تکپا و اعتماد روانی به زانو داشته باشد. پس از جراحی، نوع عمل و روند ترمیم نیز در زمان بازگشت نقش دارد؛ بنابراین برنامه باید مرحلهای و زیر نظر تیم درمان باشد.
جمعبندی
دررفتگی مکرر کشکک یک بیماری واحد با یک عمل ثابت نیست. درمان موفق زمانی حاصل میشود که الگوی ناپایداری، آسیب غضروف و رباطها، شکل تروکلئا، ارتفاع کشکک، راستای اندام و شرایط فردی بیمار کنار هم ارزیابی شوند. بسیاری از بیماران با توانبخشی هدفمند بهبود مییابند و گروهی دیگر به جراحی متناسب با علت زمینهای نیاز دارند.
برای ارزیابی به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
اگر سابقه دررفتگی کشکک، تورم ناگهانی پس از جابهجایی، قفل شدن زانو یا احساس مکرر خالی کردن دارید، معاینه توسط جراح زانو یا متخصص ارتوپدی آشنا با اختلالات پاتلوفمورال توصیه میشود.
پروفسور مصطفی شاهرضایی، جراح زانو و عضو هیئت علمی ارتوپدی، پس از معاینه و بررسی تصویربرداریهای لازم، درمان را بر اساس علت ناپایداری و شرایط هر بیمار انتخاب میکنند. برای دریافت نوبت میتوانید از راههای ارتباطی درجشده در سایت استفاده کنید.
منابع علمی منتخب
• ESSKA 2024 Formal Consensus on Management of First-Time Patellar Dislocation؛ منتشرشده در Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy، ۲۰۲۵.
• British Orthopaedic Association Standards: Assessment of Patients with Recurrent Patellar Instability، ۲۰۲۰.
• British Orthopaedic Association Standards: Surgical Management of Recurrent Patellar Instability، ۲۰۲۰.
• British Orthopaedic Association Standards: Assessment and Management of First-Time Lateral Patellar Dislocation، ۲۰۲۴.
این مطلب جایگزین معاینه و تشخیص پزشکی نیست.